per quale motivo di incompatibilità da rh è pericolosa soprattutto in caso di seconda gravidanza

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Generalità

L’incompatibilità materno-fetale è una possibile complicanza della gravidanza che si verifica quando il gruppo sanguigno del feto non è compatibile con quello della madre. Questa condizione è nota anche come immunizzazione Rh (nota: per Rh s’intende fattore Rhesus, antigene espresso sulla superficie dei globuli rossi; può essere positivo, Rh+, o negativo Rh-).

Se la gestante ha un fattore Rhesus negativo (Rh-) e concepisce un primo figlio Rh positivo (fattore ereditato dal padre Rh+), s’instaura una reazione di alloimmunizzazione eritrocitaria materna. In pratica, il sistema immunitario della donna Rh- produce anticorpi contro gli antigeni eritrocitari del feto che riconosce come estranei al suo organismo e la “sensibilizza”. In occasione di una seconda gravidanza con un feto Rh+, l’incompatibilità materno-fetale si manifesta per il passaggio degli anticorpi anti-Rh per via transplacentare al sangue del nascituro e può essere causa di malattia emolitica feto-neonatale (MEN, anche nota come eritroblastosi fetale).

Nonostante la riduzione dell’incidenza di questa complicanza, è di fondamentale importanza eseguire la tipizzazione del gruppo sanguigno ABO e Rh, esteso anche al partner, e lo screening con il test di Coombs per l’individuazione di anticorpi anti-Rh alle donne che sono alla seconda gravidanza o hanno subito delle trasfusioni errate con sangue Rh+ (eventualità ormai molto rara). Dopo il parto, è necessario l’attento monitoraggio del neonato per contrastare le eventuali problematiche da gravi reazioni di emolisi.

Cos’è

Incompatibilità Materno-Fetale: che cos’è?

Per incompatibilità materno-fetale s’intende una condizione che si verifica quando il nascituro ha un gruppo sanguigno diverso rispetto a quello della madre. In particolare, viene a stabilirsi quando una donna Rh-negativa viene fecondata da un uomo Rh-positivo e concepisce un bambino Rh-positivo. In pratica, alcune cellule del sistema immunitario materno riconoscono come estranei gli antigeni presenti sui globuli rossi del feto e iniziano a produrre anticorpi contro di essi, innescando una reazione per eliminarli.

La gravità dell’incompatibilità materno-fetale è variabile, in quanto dipende dal tipo di anticorpi e correla alla concentrazione degli anticorpi materni che riescono ad attraversare la placenta. L’evenienza più severa è una forma di anemia emolitica, chiamata MEN, che rischia di provocare gravi conseguenze a carico del nascituro (tra cui ittero, epatosplenomegalia, danni cerebrali).

Alloimmunizzazione Rh: cosa significa?

Per alloimmunizzazione Rh s’intende lo sviluppo di anticorpi contro antigeni del sistema Rh presenti sulla superficie dei globuli rossi, assenti nell’organismo del soggetto, ma presenti in altri individui della stessa specie.

Cause

Fattore Rh e Compatibilità in Gravidanza

Sulla superficie dei globuli rossi sono presenti delle molecole chiamate antigeni: questi determinano il gruppo sanguigno a cui si appartiene, quindi la compatibilità del sangue. Gli antigeni sono definiti dalle lettere A e B o dal numero 0, quindi si avranno il gruppo sanguigno A, B, AB e 0.

A questi si aggiunge il cosiddetto fattore Rh (Rhesus D) che può essere (Rh+) o meno (Rh-) presente sulla superficie dei globuli rossi. Se consideriamo le trasfusioni di sangue, le persone con fattore Rh negativo sono compatibili e possono ricevere sangue solo da soggetti con fattore Rh negativo, perché la trasfusione di sangue Rh positivo può indurre la produzione di anticorpi anti-Rh; i soggetti con Rh positivo possono ricevere sangue Rh positivo e negativo. Nel caso della gravidanza, particolare attenzione va posta ai casi in cui la donna sia Rh negativa ed il partner Rh positivo, specie nelle gravidanze successive alla prima.

Immunizzazione Materna anti-Rhesus(D)

Per scendere ancor più nei dettagli, il sistema Rh è definito da tre geni che possono produrre 5 diversi tipi di antigeni esposti sulla superficie dei globuli rossi e identificati con le lettere C, c, D, E, e. La principale causa della malattia emolitica fetale è l’alloimmunizzazione anti-D, cioè la produzione di anticorpi diretti verso l’antigene D del sistema Rh di una donna gravida Rh(D) negativa con feto Rh(D) positivo.

Di norma, gli eritrociti fetali attraversano la placenta e passano nel circolo materno durante tutta la gravidanza, stimolando la produzione di anticorpi materni contro il fattore Rh del bambino; questo “scambio” è massimo verso la fine della gestazione ed al momento del parto. Nella gravidanza successiva a quella “sensibilizzante”, se la donna Rh-negativa concepisce un bambino con sangue Rh-positivo, gli anticorpi materni raggiungono il feto attraverso la placenta e provocano la lisi dei globuli rossi.

Il pericolo di un’immunizzazione materno-fetale, quindi la produzione di anticorpi anti-Rh, va sospettato anche nel caso in cui la donna Rh negativa:

  • abbia avuto un precedente aborto;

oppure

  • sia stata sottoposta ad una trasfusione accidentale di sangue Rh+, quindi non compatibile (evenienza ormai rarissima).

Le donne con fenotipo Rh negativo possono immunizzarsi anche nelle seguenti occasioni:

Incompatibilità materno-fetali dei gruppi sanguigni AB0

Altra forma di incompatibilità materno-fetale riguarda, ad esempio, il sistema AB0. Questa si verifica, ad esempio, quando la madre di gruppo 0, che possiede naturalmente anticorpi anti-A e anti-B, partorisce un neonato di gruppo A o B. Di norma, però, le incompatibilità materno-fetali dei gruppi sanguigni AB0 sono meno gravi e meno frequenti rispetto a quelle del fattore Rh. Oltre alle varianti antigeniche del sistema Rh e AB0, l’incompatibilità materno-fetale può originare anche dal coinvolgimento di altri antigeni eritrocitari verso cui possono essere diretti gli anticorpi materni, come nel caso del sistema di Kell o di Duffy.

Cosa può succedere dopo la Prima Gravidanza

Innanzitutto, va precisato che l’incompatibilità materno-fetale si può manifestare già nella prima gravidanza per il contatto tra gruppi sanguigni diversi, ma la reazione solitamente meno grave di quelle successive in cui l’immunizzazione Rh dovesse ripresentarsi. La prima gravidanza sarà, infatti, quella in cui l’eventuale contatto tra sangue materno e fetale porterà la donna Rh- a “sensibilizzarsi” contro il fattore Rh+ del nascituro. Le gravidanze successive potranno essere, invece, quelle in cui tale immunizzazione produrrà i suoi reali effetti negativi sul feto.

Affinché la reazione di incompatibilità materno-fetale avvenga, occorre che si verifichino anche altre circostanze. In particolare, gli anticorpi anti-Rh della gestante devono passare attraverso la placenta, in quantità sufficiente per poter reagire efficacemente contro gli antigeni del feto. A tal proposito, va considerato che se da un lato lo scambio ematico tra circolo fetale e materno (soprattutto durante il parto) è piuttosto frequente, dall’altro non è quantitativamente sufficiente – almeno nella maggior parte dei casi – a stimolare la reazione del sistema immunitario della gestante.

Rischi per il Feto

Malattia Emolitica da Incompatibilità Materno-Fetale

L’incompatibilità materno-fetale nel corso della gravidanza rende possibili gravi danni per l’organismo del feto ed aumenta il rischio di morte endouterina.

La malattia emolitica del neonato (MEN) è l’evenienza più temuta: la trasmissione per via transplacentare di anticorpi materni diretti contro i globuli rossi del feto o del neonato. La conseguenza di questo fenomeno è un’anemia emolitica che comporta l’iperdistruzione degli eritrociti del nascituro con formazione di una notevole quantità di bilirubina (iperbilirubinemia) che provoca un ittero neonatale grave, per il continuo effetto degli anticorpi anti-Rh. Nel tentativo di correggere l’anemia emolitica, il midollo osseo fetale produce e rilascia globuli rossi immaturi (eritroblasti) nella circolazione periferica (da cui consegue la cosiddetta eritroblastosi fetale). Tale evento può essere così grave da provocare la morte fetale intrauterina per uno scompenso cardiaco ad alta gittata.

A causa dell’anemia di tipo emolitico predispone, inoltre, a sindrome da distress respiratorio e a asfissia durante il travaglio ed il parto, per cui, solitamente, è indicato il taglio cesareo.  Dopo la nascita, i neonati affetti da malattia emolitica del neonato sono estremamente pallidi e presentano edemi generalizzati, ipoproteinemia e versamenti pleurici e peritoneali.

Il trattamento dell’eritroblastosi può comprendere emotrasfusioni fetali intrauterine (iniettando direttamente nel feto, attraverso la parete addominale della madre, del sangue Rh–, anche ogni due settimane fino al parto) o l’exanguino-trasfusione neonatale. Con quest’ultima procedura si provvede a sostituire pressoché completamente il sangue del bambino con altro, fornito da donatori, privo degli anticorpi specifici contro il fattore Rh.

In ogni caso, il parto deve essere il meno traumatico possibile. La rimozione manuale della placenta deve essere evitata, in quanto può forzare l’ingresso di cellule fetali nella circolazione materna.

Prevenzione

Test di Coombs e Immunoprofilassi anti-Rh

La prevenzione dell’incompatibilità materno-fetale si basa su:

  • Identificazione del gruppo sanguigno e del fenotipo Rh sia della futura mamma, sia del padre (nel caso non fossero già noti);
  • Test di Coombs indiretto: il test dell’antiglobulina è l’esame di riferimento per lo screening delle donne sensibilizzate verso sangue Rh+, mediante l’individuazione di anticorpi anti-Rh. Il test di Coombs permette di identificare anche la presenza di altri anticorpi anti-eritrocitari nel sangue materno responsabili di MEN (antigeni “irregolari” dei sistemi non Rhesus). In tutte le donne, indipendentemente dal loro gruppo sanguigno e fenotipo Rh, è raccomandata l’esecuzione del test di Coombs indiretto nel primo trimestre e tra la 24esima e 28esima settimana di gestazione.
  • Profilassi con immunoglobuline anti-Rh: la somministrazione di immunoglobuline anti-Rh prenatale e dopo il parto di un bambino Rh+ nelle gravide Rh- si è dimostrata efficace nel ridurre l’incidenza della malattia emolitica del neonato.

Per saperne di più, prosegui con la lettura di:
Test di Coombs in Gravidanza

Incompatibilità Materno-Fetale: Punti Chiave

  • L’incompatibilità materno-fetale si verifica quando una madre Rh negativa concepisce un figlio Rh positivo come il padre. Non sussistono invece problemi – almeno da questo specifico punto di vista – se entrambi i genitori sono Rh positivi, se entrambi sono Rh negativi o se la madre è Rh positiva e il feto Rh negativo.
  • Alla prima gravidanza è difficile che la madre Rh- abbia già gli anticorpi anti-Rh, a meno che non abbia subito accidentalmente una trasfusione con sangue Rh+.
  • Durante il parto del primo figlio, è pressoché inevitabile il contatto tra il sangue Rh+ del neonato e quello della madre Rh-: inizia così la produzione di anticorpi anti-Rh.
  • Al secondo figlio, se è anch’esso come il primo è Rh+, si verificherà il fenomeno dell’incompatibilità madre-feto: gli anticorpi anti-Rh materni (formatisi in occasione della prima gravidanza) che il nascituro riceve attraverso la placenta provocano l’emolisi dei suoi globuli rossi. Il sistema immunitario non reagisce se il secondo figlio è Rh- come la madre.
  • Per evitare l’incompatibilità materno-fetale è possibile praticare alla gestante Rh- la profilassi con immunoglobuline anti-Rh al momento del parto di un bambino Rh+, in occasione di un aborto o di un’amniocentesi, così da neutralizzare il rischio nella successiva gravidanza; il preparato contiene alti titoli di anticorpi anti-Rh che si lega ai globuli rossi fetali Rh+, impedendo così la sensibilizzazione della futura mamma.

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